DAFTAR CEK MASALAH

Intruksi :

1.      Di bawah ini ada bermacam – macam masalah, bila masalah ini sesuai dengan yang pernah atau sedang kamu alami, lingkarilah nomor masalah tersebut yang terdapat pada DCM ini.

2.      Kerjakanlah DCM ini dengan sejujur – jujurnya, kamu tidak perlu takut dan merasa khawatir. Jawaban anda akan membantu kami dalam membantu memecahkan masalah yang anda hadapi.

Nama               :

Kelas               :

No Absen        :

Tanggal           :

1.      KESEHATAN.

1.             Seringsakitketika di SD.

2.             Seringsakitketika di SMP.

3.             Jantungseringterasaberdebar – debar.

4.             Keringatdinginkeluarbilasedanggugup.

5.             Kesehatansayaseringterganggu.

6.             Pernahdioperasi.

7.             Merasaterlalugemuk.

8.             Merasaterlalukurus.

9.             Selalukurangnafsumakan.

10.         Sayamerasakurangbahagiakarenacacat.

11.         Seringtidakdapattidur.

12.         Merasalelahdantidakbersemangat.

13.         Makankurangmemenuhisyarat – Syaratkesejahteraan.

14.         Kurangmakansehinggaseringmerasalapar.

15.         Seringmerasangantuk.

16.         Penglihatansayakurang.

17.         Pendengaransayakurang.

18.         Sayaseringpusing.

19.         Sayaseringgagap.

20.         Sayaseringsesaknapas.

2.             KEADAAN PENGHIDUPAN.

21.         Uangsakusayatidakmencukupi.

22.         Kekuranganbukukarenatidakmampumembeli.

23.         Ayah sudahpensiundantidakbekerjalagi.

24.         Ayah sudahmeninggal, ibutidakbekerja.

25.         Terpaksaharusbekerjakarenaekonomitidakmencukupi.

26.         Orang tuatidakbekerjasehinggasayaharusbekerja.

27.         Banyakadik yang masihmenjaditanggungan orang tua.

28.         Tidaktahucaranyabagaimanamenambahbiayasekolah.

29.         Sayaseringpinjamuang.

30.         Ayah danibusudahmeninggalsehinggabiayasekolahditanggungsaudara.

31.         Sayainginmempunyaikamarsendiri.

32.         Peneranganlampu di rumahtidakcukupterang.

33.         Uangsekolahsayaseringtidakbayar.

34.         Uangsakusayahanyacukupuntukongkoskesekolah.

35.         Uangsekolahsayaterlalutinggi.

36.         Orang tuasayatidakpunyapenghasilantetap.

37.         Tidakadauanguntukmembelipakaian.

38.         Ibusayaselalubekerjauntukbiayasekolahsaya.

39.         Sayamengharapkanbeasiswa.

40.         Seringtidakdapatkonsentrasibelajar di sekolahkarenalapar.

3.             REKREASI DAN HOBBY :

41.         Hampir tidak mempunyai waktu untuk bermain.

42.         Keinginan untuk rekreasi sering terhalang.

43.         Tidak mempunyai alat untuk mengeluarkan hobby saya.

44.         Waktu liburan, saya harus bekerja

45.         Suka olahraga, walaupun ada kesempatan.

46.         Tidak suka olahraga, walaupun ada kesempatan.

47.         Hobby saya selalu mengganggu waktu belajar.

48.         Lebih suka buku – buku hiburan dari pada buku – buku pelajaran sekolah.

49.         Saya selalu nonton film terbaru di bioskop.

50.         Hobby saya menghambat cita-cita saya.

51.         Tidak dapat menggunakan waktu senggang

52.         Salah seorang anggota keluarga saya selalu menghalangi hobby saya.

53.         Saya ingin belajar menari/main sendirian tetapi tidak di ijinkan.

54.         Kesenangan membaca majalah sering.

55.         Saya banyak menghabiskan waktu untuk nonton tv.

56.         Orang tua saya tidak pernah mengajak rekreasi.

57.         Terlalu sering rekreasi keluar kota bersama keluarga.

58.         Senang menyanyi, tetapi tidak ada kesempatan.

59.         Kedatangan temanmu menghabiskan waktu belajar saya.

60.         Sebagian waktu belajar saya digunakan bermain video game/dingdong.

4.             KEHIDUPAN SOSIAL KEAKTIFAN BERORGANISASI :

61.         Tidak senang bermain dalam kelompok.

62.         Senang gagal dalam usaha mencari kawan.

63.         Merasa tidak di senangi kawan-kawan di luar sekolah.

64.         Tidak berniat dalam berorganisasi.

65.         Terlalu aktif dalam berorganisasi.

66.         Sukar menyesuaikan diri.

67.         Mudah tersinggung.

68.         Takut bergaul dengan ketua organisasi.

69.         Tidak pernah menjadi pemimpin.

70.         Sulit mengemukakan suatu pendapat karena takut.

71.         Sulit mengemukakan suatu pendapat karena malu.

72.         Sukar menerima kekalahan.

73.         Sering bertentangan dengan orang lain.

74.         Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan.

75.         Bingung bila berhadapan dengan orang banyak.

76.         Mudah merasa malu.

77.         Selalu berada dalam tekanan teman-teman.

78.         Sering tidak sabar.

79.         Sering tidak menepati janji.

80.         Sering ditegur karena kurang sopan.

5.             HUBUNGAN PRIBADI :

81.         Sukar bergaul dengan orang yang kedudukannya lebih rendah.

82.         Sukar bergaul dengan orang yang kedudukannya lebih tinggi.

83.         Sering merasa malu bergaul dengan kawan jenis kelamin lain.

84.         Sering merasa iri hati.

85.         Sukar untuk mendapat kawan.

86.         Tidak suka bertamu.

87.         Enggan menerima tamu.

88.         Merasa minder.

89.         Sering merasa curiga terhadap orang lain.

90.         Bersikap tak acuh terhadap orang lain.

91.         Bersifat “cuex” dalam pergaulan.

92.         Sering menyesali diri.

93.         Sering ingin bunuh diri.

94.         Merasa tidak mempunyai harapan.

95.         Saya ingin lebih menarik.

96.         Saya ingin sekali di kagumi.

97.         Saya tidak mempunyai kawan yang akrab.

98.         Saya merasa diri saya, tidak sebaik orang lain.

99.         Sala mempunyai kebiasan jelek.

100.     Saya ingin hidup bahagia.

6.      MUDA – MUDI

101.  Sering melamun memikirkan dia.

102.  Saya tidak dapat belajar karena si “dia” tidak berkirim surat.

103.  Saya ragu-ragu terhadap pacar saya.

104.  Pacar saya sering mengajak saya keluar.

105.  Saya kesepian karena belum mempunyai pacar.

106.  Iri melihat kawan-kawan berpasangan.

107. Menggunakan banyak waktu untuk bersolek.

108.  Memilih pacar sukar bagi saya.

109.  Mudah mencintai, tetapi juga mudah membenci.

110.  Sering bertepuk sebelah tangan.

111.  Sering dibujuk ibu untuk menikah.

112.  Luka hati saya menyebabkan sukar untuk mencintai orang lain.

113.  Sukar bergaul dengan jenis kelamin berbeda.

114.  Jodoh saya ditentukan oleh orang tua.

115.  Saya dilarang pacaran.

116.  Saya mudah merasa cemburu terhadap teman putra/putrid.

117.  Berpacaran merupakan kebutuhan penting sekali bagi saya.

118.  Berteman dengan teman sejenis lebih menyenangkan dari pada dengan lawan

 jenis.

119.  Pacar saya selalu egois.

120.  Pikiran saya selalu terganggu dengan perbuatan yang pernah saya lakukan

 dengan pacar saya.

7.      KEHIDUPAN KELUARGA

121.     Saya anak tunggal.

122.     Saya tidak hidup berasama orang tua.

123.     Saya selalu bertengkar dengan kakak/adik.

124.     Ayah dan ibu pulang kerja selalu terlambat.

125.     Tidak pernah berkumpul dengan ayah dan ibu.

126.     Dirumah hamper tidak ada waktu untuk sendiri, selalu sibuk dengan tugas-tugas di rumah.

127.     Pertentangan ayah dan ibu dirumah mengganggu pikiran saya.

128.     Mata pencaharian dirumah mengganggu pikiran saya.

129.     Pendapat keluarga yang kolot menyebabkan saya tidak dapat meneruskan pelajaran.

130.     Orang tua kurang memperhatikan saya.

131.     Orang tua saya terlalu banyak berpergian.

132.     Orang tua saling mencampuri urusan saya.

133.     Sukar menyesuaikan diri dengan ayah dan ibu.

134.     Dirumah saya kurang merasa tenang.

135.     Kehidupan dirumah kurang teratur.

136.     Ingin mengadakan perubahan dirumah.

137.     Keluarga kami kurang tolong menolong.

138.     Ayah dan ibu tidak hidup dirumah.

139.     Keluarga kami bertengkar.

140.     Saya mempunyai ayah/ibu tiri.

8.      AGAMA dan MORAL

141.     Saya masih meragukan adanya tuhan.

142.     Tidak dapat bersungguh-sungguh dalam sembayang.

143.     Malas berdo’a.

144.     Ingin pindah agama.

145.     Sering berdusta/tidak jujur.

146.     Ucapan dan perbuatan tidak sesuai.

147.     Sering mengambil barang orang lain.

148.     Sering tidak mengembalikan barang pinjaman.

149.     Sering mempermainkan orang lain.

150.     Pernah melanggar norma susila.

151.     Merasa tidak berkewajiban untuk menghormati tiap-tiap agama.

152.     Merasa terganggu jika ada orang lain melaksanakan ibadahnya.

153.     Tidak menyadari sebagai makhluk tuhan.

154.     Merasa tidak berkewajiban menyembah tuhan.

155.     Merasa tidak bebas untuk menganut agama.

156.     Selalu merasa bertentangan dengan ajaran agama yang dianutnya.

157.     Sopan santun berharga bagi saya.

158.     Tidak mempunyai rasa hormat terhadap pemeluk agama lain.

159.     Saya merasa berdosa sekali.

160.     Agama tidak merupakan kebutuhan bagi saya.

9.      PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH

161.     Saya tidak suka masuk sekolah.

162.     Sekolah saya sekarang tidak sesuai dengan keinginan saya.

163.     Saya ingin pindah sekolah lain.

164.     Saya ingin pindah kelas lain.

165.     Merasa kurang tidak dimengerti oleh guru.

166.     Peraturan sekolah terlalu menekan saya.

167.     Sikap salah seorang guru menyebabkan.

168.     Beberapa mata pelajaran saya anggap tidak perlu.

169.     Disekolah tidak dapat memusatkan perhatian.

170.     Didalam kelas saya sering melamun.

171.     Saya sering dating terlambat.

172.     Saya sering absen.

173.     Saya dibenci oleh kawan-kawan disekolah.

174.     Seorang kawan selalu menjengkelkan saya.

175.     Tidak ada kawan yang saya sukai untuk belajar bersama.

176.     Merasa salah memilih sekolah.

177.     Sering tidak dapat menyelesaikan tugas sekolah.

178.     Hubungan dengan guru kurang akrab.

179.     Catatan pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur.

180.     Merasa diperlakukan tidak adil oleh guru

10.  MASA DEPAN dan CITA-CITA PENDIDIKAN/JABATAN

181.     Khawatir tidak dapat berdiri sendiri nanti.

182.     Saya tidak tahu berbuat apa setamat sekolah.

183.     Ingin melanjutkan sekolah tetapi ingin juga bekerja.

184.     Sukar bagi saya untuk menetapkan pilihan SMA.

185.     Sukar bagi saya untuk menetapkan cita-cita.

186.     Sukar bagi saya untuk menetapkan pilihan jurusan di SMA.

187.     Kawatir tidak diterima di SMA.

188.     Ingin mengetahui bakat dan kemampuan yang dimiliki.

189.     Cita-cita saya tidak sesuai dengan kemampuan saya.

190.     Ingin melanjutkan sekolah tapi tidak ada biaya.

191.     Cita-cita saya tidak sesuai dengan prestasi belajar.

192.     Cita-cita saya tidak disetujui oleh orang tua saya.

193.     Cita-cita saya tidak terganggu pleh hobby.

194.     Belum mempunyai cita-cita tertentu.

195.     Tidak ada orang yang membantu mengenali cita-cita.

196.     Cita-cita saya selalu berubah.

197.     Sekolah tidak menjamin masa deoan saya.

198.     Koneksi adalah unsure yang menentukan masa depan saya.

199.     Mudah terpengaruh cita-cita orang lain.

200.     Masa depan saya tidak ditemukan oleh kegiatan sekarang.

11.  PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM

201.     Pelajaran sekolah terlalu berat bagi saya.

202.     Pelajaran sekolah terlalu mudah bagi saya.

203.     Enggan mengikuti kegiatan-kegiatan di luar kelas.

204.     Sukar mendapatkan buku-buku pelajaran.

205.     Sulit mengerti isi buku pelajaran.

206.     Saya takut terhadap ulangan.

207.     Saya pernah tidak naik kelas.

208.     Saya tidak suka belajar.

209.     Saya lebih berminat terhadap buku-buku hiburan dari pada buku-buku ilmu pengetahuan popular.

210.     Saya sering mendapatkan nilai rendah.

211.     Saya tidak senang belajar bersama.

212.     Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran matematika.

213.     Sering kawatir kalau mendapat giliran.

214.     Sering mendapat kesukaran dalam menyelesaikan tugas pekerjaan rumah.

215.     Tidak orang lain yang membantu dalam mengatasi kesulitan belajar.

216.     Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar.

217.     Sukar menyesuaikan diri dengan suasana belajar dikelas.

218.     Sulit mengerti isi buku pelajaran yang dibaca.

219.     Merasa beban pelajaran terlalu berat.

220.     Merasa pelajaran tidak berguna.