Intruksi
:
1. Di
bawah ini ada bermacam – macam masalah, bila masalah ini sesuai dengan yang
pernah atau sedang kamu alami, lingkarilah nomor masalah tersebut yang terdapat
pada DCM ini.
2. Kerjakanlah
DCM ini dengan sejujur – jujurnya, kamu tidak perlu takut dan merasa khawatir.
Jawaban anda akan membantu kami dalam membantu memecahkan masalah yang anda hadapi.
Nama :
Kelas :
No Absen :
Tanggal :
1. KESEHATAN.
1.
Seringsakitketika di SD.
2.
Seringsakitketika di SMP.
3.
Jantungseringterasaberdebar – debar.
4.
Keringatdinginkeluarbilasedanggugup.
5.
Kesehatansayaseringterganggu.
6.
Pernahdioperasi.
7.
Merasaterlalugemuk.
8.
Merasaterlalukurus.
9.
Selalukurangnafsumakan.
10.
Sayamerasakurangbahagiakarenacacat.
11.
Seringtidakdapattidur.
12.
Merasalelahdantidakbersemangat.
13.
Makankurangmemenuhisyarat –
Syaratkesejahteraan.
14.
Kurangmakansehinggaseringmerasalapar.
15.
Seringmerasangantuk.
16.
Penglihatansayakurang.
17.
Pendengaransayakurang.
18.
Sayaseringpusing.
19.
Sayaseringgagap.
20.
Sayaseringsesaknapas.
2.
KEADAAN
PENGHIDUPAN.
21.
Uangsakusayatidakmencukupi.
22.
Kekuranganbukukarenatidakmampumembeli.
23.
Ayah sudahpensiundantidakbekerjalagi.
24.
Ayah sudahmeninggal, ibutidakbekerja.
25.
Terpaksaharusbekerjakarenaekonomitidakmencukupi.
26.
Orang
tuatidakbekerjasehinggasayaharusbekerja.
27.
Banyakadik yang masihmenjaditanggungan orang
tua.
28.
Tidaktahucaranyabagaimanamenambahbiayasekolah.
29.
Sayaseringpinjamuang.
30.
Ayah
danibusudahmeninggalsehinggabiayasekolahditanggungsaudara.
31.
Sayainginmempunyaikamarsendiri.
32.
Peneranganlampu di
rumahtidakcukupterang.
33.
Uangsekolahsayaseringtidakbayar.
34.
Uangsakusayahanyacukupuntukongkoskesekolah.
35.
Uangsekolahsayaterlalutinggi.
36.
Orang tuasayatidakpunyapenghasilantetap.
37.
Tidakadauanguntukmembelipakaian.
38.
Ibusayaselalubekerjauntukbiayasekolahsaya.
39.
Sayamengharapkanbeasiswa.
40.
Seringtidakdapatkonsentrasibelajar di sekolahkarenalapar.
3.
REKREASI
DAN HOBBY :
41.
Hampir tidak mempunyai waktu untuk
bermain.
42.
Keinginan untuk rekreasi sering
terhalang.
43.
Tidak mempunyai alat untuk mengeluarkan
hobby saya.
44.
Waktu liburan, saya harus bekerja
45.
Suka olahraga, walaupun ada kesempatan.
46.
Tidak suka olahraga, walaupun ada
kesempatan.
47.
Hobby saya selalu mengganggu waktu
belajar.
48.
Lebih suka buku – buku hiburan dari pada
buku – buku pelajaran sekolah.
49.
Saya selalu nonton film terbaru di
bioskop.
50.
Hobby saya menghambat cita-cita saya.
51.
Tidak dapat menggunakan waktu senggang
52.
Salah seorang anggota keluarga saya
selalu menghalangi hobby saya.
53.
Saya ingin belajar menari/main sendirian
tetapi tidak di ijinkan.
54.
Kesenangan membaca majalah sering.
55.
Saya banyak menghabiskan waktu untuk
nonton tv.
56.
Orang tua saya tidak pernah mengajak
rekreasi.
57.
Terlalu sering rekreasi keluar kota
bersama keluarga.
58.
Senang menyanyi, tetapi tidak ada
kesempatan.
59.
Kedatangan temanmu menghabiskan waktu
belajar saya.
60.
Sebagian waktu belajar saya digunakan
bermain video game/dingdong.
4.
KEHIDUPAN
SOSIAL KEAKTIFAN BERORGANISASI :
61.
Tidak senang bermain dalam kelompok.
62.
Senang gagal dalam usaha mencari kawan.
63.
Merasa tidak di senangi kawan-kawan di
luar sekolah.
64.
Tidak berniat dalam berorganisasi.
65.
Terlalu aktif dalam berorganisasi.
66.
Sukar menyesuaikan diri.
67.
Mudah tersinggung.
68.
Takut bergaul dengan ketua organisasi.
69.
Tidak pernah menjadi pemimpin.
70.
Sulit mengemukakan suatu pendapat karena
takut.
71.
Sulit mengemukakan suatu pendapat karena
malu.
72.
Sukar menerima kekalahan.
73.
Sering bertentangan dengan orang lain.
74.
Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan.
75.
Bingung bila berhadapan dengan orang
banyak.
76.
Mudah merasa malu.
77.
Selalu berada dalam tekanan teman-teman.
78.
Sering tidak sabar.
79.
Sering tidak menepati janji.
80.
Sering ditegur karena kurang sopan.
5.
HUBUNGAN
PRIBADI :
81.
Sukar bergaul dengan orang yang
kedudukannya lebih rendah.
82.
Sukar bergaul dengan orang yang
kedudukannya lebih tinggi.
83.
Sering merasa malu bergaul dengan kawan
jenis kelamin lain.
84.
Sering merasa iri hati.
85.
Sukar untuk mendapat kawan.
86.
Tidak suka bertamu.
87.
Enggan menerima tamu.
88.
Merasa minder.
89.
Sering merasa curiga terhadap orang
lain.
90.
Bersikap tak acuh terhadap orang lain.
91.
Bersifat “cuex” dalam pergaulan.
92.
Sering menyesali diri.
93.
Sering ingin bunuh diri.
94.
Merasa tidak mempunyai harapan.
95.
Saya ingin lebih menarik.
96.
Saya ingin sekali di kagumi.
97.
Saya tidak mempunyai kawan yang akrab.
98.
Saya merasa diri saya, tidak sebaik
orang lain.
99.
Sala mempunyai kebiasan jelek.
100. Saya
ingin hidup bahagia.
6. MUDA – MUDI
101. Sering melamun memikirkan dia.
102. Saya tidak dapat belajar karena si “dia” tidak
berkirim surat.
103. Saya ragu-ragu terhadap pacar saya.
104. Pacar saya sering mengajak saya keluar.
105. Saya kesepian karena belum mempunyai pacar.
106. Iri melihat kawan-kawan berpasangan.
107. Menggunakan
banyak waktu untuk bersolek.
108. Memilih pacar sukar bagi saya.
109. Mudah mencintai, tetapi juga mudah membenci.
110. Sering bertepuk sebelah tangan.
111. Sering dibujuk ibu untuk menikah.
112. Luka hati saya menyebabkan sukar untuk
mencintai orang lain.
113. Sukar bergaul dengan jenis kelamin berbeda.
114. Jodoh saya ditentukan oleh orang tua.
115. Saya dilarang pacaran.
116. Saya mudah merasa cemburu terhadap teman
putra/putrid.
117. Berpacaran merupakan kebutuhan penting sekali
bagi saya.
118. Berteman dengan teman sejenis lebih
menyenangkan dari pada dengan lawan
jenis.
119. Pacar saya selalu egois.
120. Pikiran saya selalu terganggu dengan perbuatan
yang pernah saya lakukan
dengan pacar saya.
7.
KEHIDUPAN
KELUARGA
121. Saya
anak tunggal.
122. Saya
tidak hidup berasama orang tua.
123. Saya
selalu bertengkar dengan kakak/adik.
124. Ayah
dan ibu pulang kerja selalu terlambat.
125. Tidak
pernah berkumpul dengan ayah dan ibu.
126. Dirumah
hamper tidak ada waktu untuk sendiri, selalu sibuk dengan tugas-tugas di rumah.
127. Pertentangan
ayah dan ibu dirumah mengganggu pikiran saya.
128. Mata
pencaharian dirumah mengganggu pikiran saya.
129. Pendapat
keluarga yang kolot menyebabkan saya tidak dapat meneruskan pelajaran.
130. Orang
tua kurang memperhatikan saya.
131. Orang
tua saya terlalu banyak berpergian.
132. Orang
tua saling mencampuri urusan saya.
133. Sukar
menyesuaikan diri dengan ayah dan ibu.
134. Dirumah
saya kurang merasa tenang.
135. Kehidupan
dirumah kurang teratur.
136. Ingin
mengadakan perubahan dirumah.
137. Keluarga
kami kurang tolong menolong.
138. Ayah
dan ibu tidak hidup dirumah.
139. Keluarga
kami bertengkar.
140. Saya
mempunyai ayah/ibu tiri.
8.
AGAMA
dan MORAL
141. Saya
masih meragukan adanya tuhan.
142. Tidak
dapat bersungguh-sungguh dalam sembayang.
143. Malas
berdo’a.
144. Ingin
pindah agama.
145. Sering
berdusta/tidak jujur.
146. Ucapan
dan perbuatan tidak sesuai.
147. Sering
mengambil barang orang lain.
148. Sering
tidak mengembalikan barang pinjaman.
149. Sering
mempermainkan orang lain.
150. Pernah
melanggar norma susila.
151. Merasa
tidak berkewajiban untuk menghormati tiap-tiap agama.
152. Merasa
terganggu jika ada orang lain melaksanakan ibadahnya.
153. Tidak
menyadari sebagai makhluk tuhan.
154. Merasa
tidak berkewajiban menyembah tuhan.
155. Merasa
tidak bebas untuk menganut agama.
156. Selalu
merasa bertentangan dengan ajaran agama yang dianutnya.
157. Sopan
santun berharga bagi saya.
158. Tidak
mempunyai rasa hormat terhadap pemeluk agama lain.
159. Saya
merasa berdosa sekali.
160. Agama
tidak merupakan kebutuhan bagi saya.
9.
PENYESUAIAN
TERHADAP SEKOLAH
161. Saya
tidak suka masuk sekolah.
162. Sekolah
saya sekarang tidak sesuai dengan keinginan saya.
163. Saya
ingin pindah sekolah lain.
164. Saya
ingin pindah kelas lain.
165. Merasa
kurang tidak dimengerti oleh guru.
166. Peraturan
sekolah terlalu menekan saya.
167. Sikap
salah seorang guru menyebabkan.
168. Beberapa
mata pelajaran saya anggap tidak perlu.
169. Disekolah
tidak dapat memusatkan perhatian.
170. Didalam
kelas saya sering melamun.
171. Saya
sering dating terlambat.
172. Saya
sering absen.
173. Saya
dibenci oleh kawan-kawan disekolah.
174. Seorang
kawan selalu menjengkelkan saya.
175. Tidak
ada kawan yang saya sukai untuk belajar bersama.
176. Merasa
salah memilih sekolah.
177. Sering
tidak dapat menyelesaikan tugas sekolah.
178. Hubungan
dengan guru kurang akrab.
179. Catatan
pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur.
180. Merasa
diperlakukan tidak adil oleh guru
10. MASA DEPAN dan CITA-CITA
PENDIDIKAN/JABATAN
181. Khawatir
tidak dapat berdiri sendiri nanti.
182. Saya
tidak tahu berbuat apa setamat sekolah.
183. Ingin
melanjutkan sekolah tetapi ingin juga bekerja.
184. Sukar
bagi saya untuk menetapkan pilihan SMA.
185. Sukar
bagi saya untuk menetapkan cita-cita.
186. Sukar
bagi saya untuk menetapkan pilihan jurusan di SMA.
187. Kawatir
tidak diterima di SMA.
188. Ingin
mengetahui bakat dan kemampuan yang dimiliki.
189. Cita-cita
saya tidak sesuai dengan kemampuan saya.
190. Ingin
melanjutkan sekolah tapi tidak ada biaya.
191. Cita-cita
saya tidak sesuai dengan prestasi belajar.
192. Cita-cita
saya tidak disetujui oleh orang tua saya.
193. Cita-cita
saya tidak terganggu pleh hobby.
194. Belum
mempunyai cita-cita tertentu.
195. Tidak
ada orang yang membantu mengenali cita-cita.
196. Cita-cita
saya selalu berubah.
197. Sekolah
tidak menjamin masa deoan saya.
198. Koneksi
adalah unsure yang menentukan masa depan saya.
199. Mudah
terpengaruh cita-cita orang lain.
200. Masa
depan saya tidak ditemukan oleh kegiatan sekarang.
11. PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM
201. Pelajaran
sekolah terlalu berat bagi saya.
202. Pelajaran
sekolah terlalu mudah bagi saya.
203. Enggan
mengikuti kegiatan-kegiatan di luar kelas.
204. Sukar
mendapatkan buku-buku pelajaran.
205. Sulit
mengerti isi buku pelajaran.
206. Saya
takut terhadap ulangan.
207. Saya
pernah tidak naik kelas.
208. Saya
tidak suka belajar.
209. Saya
lebih berminat terhadap buku-buku hiburan dari pada buku-buku ilmu pengetahuan
popular.
210. Saya
sering mendapatkan nilai rendah.
211. Saya
tidak senang belajar bersama.
212. Sukar
menangkap dan mengikuti pelajaran matematika.
213. Sering
kawatir kalau mendapat giliran.
214. Sering
mendapat kesukaran dalam menyelesaikan tugas pekerjaan rumah.
215. Tidak
orang lain yang membantu dalam mengatasi kesulitan belajar.
216. Merasa
kurang memiliki pengetahuan dasar.
217. Sukar
menyesuaikan diri dengan suasana belajar dikelas.
218. Sulit
mengerti isi buku pelajaran yang dibaca.
219. Merasa
beban pelajaran terlalu berat.
220. Merasa
pelajaran tidak berguna.
